КАКВО НАРИЧАМЕ БОЛЕСТИ НА НОКТИТЕ?

Субунгвална хиперкератозаМного заболявания могат да повлияят на ноктите, включително малформации, дистрофии, инфекции, врастнали нокти на краката.

Инфекциите могат да засегнат всяка част на нокътя и могат да променят външния вид на ноктите. Повечето инфекции на ноктите са гъбични, но бактериални и вирусни инфекции също се срещат.

Нокътя се състои от нокътна плочка (твърдата част на нокътя, изградена от   кератин) и околни структури. Нокътното легло се намира под нокътя и свързва нокътя с пръста. Нокътният матрикс е локализиран в основата на нокътя, където започва нокътния растеж.

Кутикулата свързва горната част на нокътната плочка с кожата зад нея. Лунулата има форма на полумесец и се разполага в основата на нокътя. Нокътните гънки представляват твърда кожа отстрани на нокътната плочка, където нокътят се среща с кожата.

Заболяванията на ноктите се различават от заболяванията на кожата. Въпреки че ноктите са придатък на кожата, те имат собствени признаци и симптоми, които могат да бъдат свързани с други заболявания. 

 

КАКВИ СА ПРИЧИНИТЕ ЗА БОЛЕСТИТЕ НА НОКТИТЕ?

Етиологията и патогенезата е разнообразна, поради големия брой фактори, които въздействат на ноктите. Ноктите на краката, поради тесни и неудобни обувки  често могат да нарушат своята цялост и   се поддават на инфекции, докато ноктите на ръцете са повече изложени на външни фактори на средата.

Болестите на ноктите могат да се появят в резултат на вродени и придобити въздействия. Вродените заболявания на ноктите възникват при различни кожни генетично обусловени заболявания.

Придобитите нокътни изменения могат да се появят в резултат на локални въздействия - физични, химични, биологични фактори, кандидози; системни заболявания - анемия, чернодробни заболявания, ендокринни заболявания, неврологични заболявания, отравяния; дерматози - псориазис, атопична екзема, лихен планус; доброкачествени и злокачествени тумори; медикаменти - цитостатици, тетрациклини, антималарийни лекарства, химиотерапевтици.

 

Микоза на ноктитеКАКВИ БОЛЕСТИ НА НОКТИТЕ СЪЩЕСТВУВАТ?

Клиничната картина на измененията на ноктите може да включва различни признаци и симптоми, характеризиращи се с промени във формата, размера, структурата, цвета на ноктите.

Специфични   промени на цвета и скоростта на растеж на ноктите могат да бъдат признаци на чернодробно, сърдечно, белодробно или бъбречно заболяване, на диабет и анемия.

 

I ПРОМЕНИ В ЦВЕТА НА НОКТИТЕ

Промени в цвета на ноктите могат да включват:

Melanonychia - Меланонихията представлява кафява или черна пигментация на нокътната плочка, дължаща се на увеличеното производството на меланин от меланоцитите в нокътния матрикс. Меланонихията се появява по-често при тъмнокожи индивиди. Хората с бяла кожа са по-рядко засегнати.

Нокътната плочка може да бъде дифузно засегната или да присъства само една надлъжна ивица - надлъжна меланонихия, меланонихия стриата. Засягат се един или повече пръсти. Отлагането на меланин може да бъде резултат от два процеса: меланоцитна активация и меланоцитна хиперплазия.

Меланоцитната активация се дължи на повишен синтез на меланин с нормален брой меланоцити. Меланоцитната хиперплазия представлява увеличаване на синтеза на меланин с повишен брой меланоцити в нокътния матрикс при доброкачествени или злокачествени процеси - меланоцитни невуси и субунгвална меланома малигнум.

Меланонихия, свързана с меланоцитна активация, може да се дължи на физиологични причини - расова вариация, бременност, травма, възпалително кожно заболяване - псориазис, лихен планус, амилоидоза, склеродермия, системен лупус еритематозус, гъбична инфекция, вирусни брадавици, болест на Адисон, фототерапия, химиотерапевтични средства.

Оцветяване от външни агенти. Пигментация може да се появи и поради външни източници. Патогени, които могат да причинят меланонихия, включват някои Грам-отрицателни бактерии - Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas и дерматофити (Trichophyton rubrum),  произвеждащи меланин, който оцветява ноктите.

Други патогени, които участват в инфекции на ноктите (онихомикоза, паронихия) могат да стимулират възпаление, което активира меланоцитите. Пигментът може да бъде екзогенен и се отлага върху горната повърхност на нокътната плочка. Дължи се на бои и химикали, калиев перманганат, резорцин, катрани, бои за коса и лакове за нокти, тютюн и др.

Leuconychia - Левконихия. Представлява побеляване на нокътната плочка, най-често от увреждане на нокътния матрикс. Съществуват няколко клинични форми:

Leukonychia punctata, известна още като "истинска" левконихия, е най-често срещаната форма, при която малки бели петна се появяват по ноктите. Удряне или хапане на ноктите са причина за поява на състоянието при малки деца. Дължи се на паракератоза и въздух, който се задържа между клетките на нокътния матрикс.

Leukonychia striata или линии на Mees са побеляване или промяна на цвета на ноктите в ивици или линии, които са успоредни на лунулата. Състоянието обикновено се причинява от увреждане   на нокътния матрикс. Може да се появи и на големите пръсти на краката в резултат на травма от обувки.

Състоянието може да бъде предизвикано от цироза, химиотерапия, системни заболявания, инфекции или от отравяне с тежки метали, най-често с олово или арсен. Склонността към левконихия стриата понякога се унаследява  автозомно-доминантно. При много пациенти няма очевидна причина и линиите преминават спонтанно.

Longitudinal leukonychia е много по-рядко състояние и се характеризира с по-малки от 1 мм бели надлъжни линии, видими под нокътната плочка. Надлъжната левконихия може да е свързана с болестта на Darier.

Leukonychia totalis е побеляване на цялата нокътна плочка. Това може да е клиничен признак на хипоалбуминемия,    нефротичен синдром, чернодробна недостатъчност, протеинова малабсорбция и др.

Синдром на жълтите нокти - известен още като първичен лимфедем, свързан с жълти нокти и плеврален излив. Характеризира се с класическата триада плеврални изливи, лимфедем и жълти дистрофични нокти. Нокътните промени се манифестират с бавен растеж, удебелени нокти с бледожълт или зеленикавожълт цвят с малко по-тъмни ръбове, загуба на лунулите и кутикулите, онихолиза, хронична паронихия.

Възможно е засягане на всички нокти, но по-често измененията се проявяват по ноктите на пръстите на краката. Лимфедемът се характеризира с подуване на краката, по-рядко засяга ръцете, лицето или гениталиите и обикновено е след развитието на нокътните изменения.

 

II ПРОМЕНИ В СТРУКТУРАТА НА НОКТИТЕ

Микоза на ноктитеПромени в структурата на ноктите могат да включват:

Anonychia - Анонихия. Бива анонихия конгенита - вродена липса на нокти и анонихия аквизита - придобита, при травматично отпадане на нокътя.

Microonychia - Микронихия - малки и къси нокти, генетично обусловени, при системна склеродермия и при онихофагия (гризане на ноктите).

Onychodystrophia - нокътна дистрофия. Това е общ термин за различни нокътни промени и включва атрофия, хипертрофия, койлонихия, онихосхизис, надлъжно набраздяване, депресии.

Засяга по-често жени. Ноктите на ръцете и краката става чупливи, груби и крехки, което ги прави податливи на разцепване и напукване. Ноктите губят блясъка си и мога да променят цвета си към  сивкавобял. Състоянието може да бъде резултат от експозиция на прекомерно силен лакочистител.

Някои професии, като медицински персонал, бармани, водопроводчици, и индивиди, изложени на прекомерно миене, са податливи на този синдром. Нокътна дистрофия на двадесетте пръста е известна още като "трахионихия". Състоянието се характеризира с надлъжно набраздяване, хлътване, загуба на блясък и грапавост на нокътната повърхност.

В някои случаи е състоянието е свързано с други кожни заболявания, като екзема, лихен планус, псориазис и алопеция ареата. Други случаи са с неизвестен произход и се наблюдават при раждането или започват в ранна детска възраст и изчезват бавно с възрастта.

Onychogryphosis.  Онихогрифозата е нокътна деформация, при която хипертрофия произвежда удебелени и изкривени нокти, наподобяващи рога на овен или нокти на граблива птица. Онихогрифозата се наблюдава най-често при пациенти в напреднала възраст.

Причината за това състояние може да бъде и повтаряща се травма на нокътя, дължаща се на носенето на тесни и неудобни обувки или на недобра циркулация на периферните съдове, най-често при диабет и застойна сърдечна недостатъчност. Аномалии на позицията на стъпалото са допълнителен фактор.

Състоянието също така   се наблюдава при пациенти, страдащи от микози, псориазис, ихтиоза и други епидермални дисплазии, може да се унаследява и генетично. Вродена онихогрифоза на малкия пръст е доста често срещано, но безсимптомно състояние. 

Onycholysis - Онихолиза. Характеризира се със спонтанно, безболезнено отделяне на нокътната плочка от нокътното ложе, по-често при жени. Сред най-честите причинители са контактни иританти, травми и повишена влажност.

Факторите, които могат да причинят онихолиза, включват: ендогенни фактори - анемия, захарен диабет, хипотиреоидизъм, исхемия, лупус еритематозус, пелагра, пемфигус вулгарис, порфирия кутанеа тарда, псориазис, склеродермия, сифилис, лихен планус, вродена ектодермална дисплазия, лихен стриатус.

Екзогенни фактори - механична травма, химични вещества - алергичен контактен дерматит от различна козметика за нокти, иритативен контактен дерматит, гъбички, бактерии и др. Лекарства - тетрациклин и негови производни, псоралени, флуорохинолони, хлорамфеникол, хлорпромазин, орални контрацептиви, ретиноиди и др.

Други фактори - вродена онихолиза, наследствена частична онихолиза, идиопатична придобита онихолиза, наследствена дистална онихолиза, чуждо тяло. Ноктите с онихолиза обикновено са гладки, твърди и без възпалителна реакция. Нокътната плочка се отделя от подлежащите и странични поддържащи структури.

Спонтанното, безболезното отделяне на нокътната плочка от нокътното легло започва от дисталния свободен край и прогресира в проксимална посока. По-рядко отделянето на нокътната плочка започва от проксималния край и продължава до свободния ръб, което се наблюдава най-често при псориазис на ноктите.

Онихолизата не е болест на нокътния матрикс, но може да се появи промяна на цвета под ноктите в резултат на вторична инфекция.  Пациентите с онихолиза трябва да избягват контактни дразнители, травма и влага. Необходимо е поддържането на нокътните легла сухи, а ноктите - къси. 

Onychorrhexis - Онихорексис - повишена чупливост на ноктите, които често се разделят, разчупват вертикално и се обелват и по които има вертикално разположени  бразди.

Дължи се на наследственост, употребата на силни разтворители, включително съприкосновение на ноктите продължително с почистващи препарати, чернодробни и ендокринни заболявания,   недостиг на желязо и др.

Линиите на Beau са хоризонтални дълбоки набраздени линии, които са паралелни на   лунулата. Те могат да изглеждат като вдлъбнатини или издатини в нокътната плочка, обхващайки цялата й ширина. Резултат са от нарушение в синтезата на кератин, вследсвтвие временно прекратяване на клетъчното делене в нокътния матрикс.

Придвижват се с нокътната плочка дистално и при растежа на нокътя постепенно изчезват. Може да са причинени от инфекция или проблем в нокътната гънка, където нокътят започва да се формира, или може да са резултат от нараняване в тази област.

Когато линиите на Beau се откриват на всички нокти с приблизително еднакво разположение върху нокътната плочка, се подозира системно заболяване, сифилис, захарен диабет, периферно съдово заболяване, скарлатина, паротит, морбили, пневмония. Състоянието е често при недохранване, анемия, дефицит на цинк или желязо. Най-често те се откриват при пациенти на химиотерапия.

Ноктите на пръстите растат със скорост 0,1 мм на ден, а тези на краката с около 0,05 мм на ден. Чрез измерване на разстоянието от проксималния край на нокътя до линията на Beau се преценява времето на нейното формиране, като ретроспективен индикатор за различни причини, които трябва да бъдат идентифицирани.

Pachionychia - Пахионихия - силно изпъкване, задебеляване на нокътната плочка, тя е грапава, без блясък. Често е вродена - пахионихия конгента и при ектодермална дисплазия.

Hyperkeratosis subungualis - Субунгвана хиперкератоза - натрупване на рогова материя под нокътното ложе, поради усилена кератопоеза при тежки генерализирани дерматози като хронична екзема, ихтиоза, псориатична еритродермия.

Koilonychia - Койлонихия - централно хлътване на ноктите като лъжица. Койлонихия обикновено се причинява от желязодефицитна анемия. Болните нокти имат повдигнати външни ръбове, тънки са и вдлъбнати в средата на нокътната плочка. Извивката им, гледана отгоре, прилича на формата на лъжица.

Ungues Hippocratici - Хипократови нокти, нокти като часовниково стъкло. Нокти като часовниково стъкло (изпъкнали нагоре нокти), които се съчетават с пръсти като барабанни палки, се наблюдават при хронични белодробни и сърдечни заболявания.

Striae transversae - Напречни бразди - наблюдават се при хронични екземи, тежки инфекции, интоксикации, прием на цитостатици и др.

Striae longitudinales - Надлъжни стрии - наблюдават се като индивидуална проява, при травми, химични въздействия, нарушено кръвообращение и при лихен планус.

Точковидни депресии - дупчици по нокътя, като напръстник. Наблюдават се при псориазис, алопеция, плосък лишей.

Pterigium unguis - Птеригиум на ноктите е разрастване на кутикулката над нокътната плочка, която се разцепва на две части и може да доведе до падане на целия нокът. Обикновено е резултат на травма, хирургическа процедура, при лихен планус и др.

 

III НОКЪТНИ ПРОМЕНИ ОТ ТРАВМИ

ОнихомикозаOnychophagia - онихофагия - гризане на ноктите при деца, неврози, при някои системни заболявания. Обикновено се гризат върховете на ноктите, които се скъсяват, стават неравни, нацепват се и се развива паронихия.

Haematoma subungualis. При травма на върховете на пръстите понякога се формира субунгвален хематом. Той може да се получи при прищипване на пръста на врата, силно триене на пръстите на краката в много тесни обувки, спортни контузии и др.

Състоянието е свързано със силна болка. Нокътното легло прокървява, поради травмата, а кръвта се задържа между него и нокътната плочка, която полилавява. Големите поднокътни хематоми водят до отлющване на нокътната плочка седмици или месеци по-късно.

 

IV ИНФЕКЦИИ НА НОКТИТЕ

Onychomycosis. Гъбичната инфекция на ноктите е честа причина Вж. Микоза на ноктите.

Perionnyxis et onyxis candidotica. Хронично възпаление на околонокътния вал на един или няколко пръста, причинено от кандида. Околонокътната гънка се зачервява, подува и става болезнена. При натиск се отделя серозна теност, съдържаща дрожди и бактерии. Обикновено засягането на нокътната плочка е вторично, след инфектиране на меките тъкани.

Ноктите стават дистрофични, кафеникави, с напречни бразди и чупливи. Заболяването протича хронично и често рецидивира. Освен кандида може да има инфекция и с други микроорганизми, най-често псевдомони.

Paronychia - Паронихия е инфекция, засягаща околонокътния вал на ноктите и може да бъде причинена от бактерии или гъбички, най-често стафилококи, както и да се дължи на диабет или травма. Основната и странично разположената зона около нокътя действат като бариера и уплътнение между нокътната плочка и околните тъкани.

Ако настъпи разкъсване или сцепване в споменатите участъци, бактериите лесно  се разпространяват. Този вид инфекция се характеризира с болка, зачервяване и подуване на кожата около нокътния ръб. Хора, чиито ръце престояват във вода за продължителен период от време, са по-предразположени да развият паронихия.

Инфекцията, причинена от Pseudomonas. Pseudomonas бактериите виреят във влажни места и се хранят с мъртвата тъкан и бактериите в нокътната плочка, докато нивото на влагата е достатъчно високо и им позволява да се развиват. Последицата от тази инфекция може да се характеризира с потъмняване и зелено оцветяване на нокътната плочка.

Колкото по-тъмно променен е цветът, толкова по-дълбоко в слоевете на нокътя е навлязла бактерията. Промяната на цвета е в следствие натрупване на железни съединения, произвеждани от бактериите или вследствие на някакъв вид плесен.

 

V НОКЪТНИ ПРОМЕНИ ПРИ КОЖНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Болести на ноктитеПсориазис. Нокътна дистрофия настъпва при значителен процент от болните с псориазис. Обикновено нокътните изменения следват развитието на кожните лезии, само в редки случаи те могат да предшестват друга клинична изява на заболяването.

Псориатичните нокти са задебелени, дистрофични и с променен цвят - белезникави или жълтеникави. Може да настъпи онихолиза, но най-типичният симптом са точковидните депресии или симптома на напръстника. Дължат се на паракератоза в матрикса, засягат няколко или всички нокти.

Дерматит и екзема. Наблюдават се дистрофия, промени в цвета, вследсвие възпаление на околонокътния вал.

Алопеция ареата. Наблюдават се дистрофия и фини точковидни депресии, значително по-малки от тези при псориазис.

Лихен планус. Често има надлъжни бразди, меланонихия и образуване на птеригиум.

Питириазис рубра пиларис. Характерна е субунгвалната хиперкератоза, жълтеникав цвят и надлъжни бразди.

Болест на Дарие. Характерни са белите надлъжни линии.